手続き申込み

オンライン申込み

  1. オンライン申込フォームをご入力下さい。
    入力でわからない箇所がありましたら、空欄で結構です。当センターアドバイザーがお電話にて確認致します。
  2. 申し込み契約事項を必ずお読み下さい。
  3. 契約事項にご不明な点がなければ、送信ボタンを押してください。ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせ下さい。
  4. 当留学センター留学アドバイザーより必ず2営業日以内にお電話、メール、郵送などで連絡があります。ご連絡をお待ち下さい。
  5. お申込み時に頂いた情報については、当社プライバシーポリシーに基づき管理させて頂きます。
  • STEP1

    内容の入力

  • STEP2

    入力内容の確認

  • STEP3

    お申し込み完了

担当カウンセラー

※当社カウンセラー名がお分かりでしたらご記入願います。

お名前(漢字)
お名前(かな)
お名前(ローマ字) First Name(名)
Family Name(姓) ※パスポートに印字されているものと同じスペルでご入力ください。
生年月日 日   年齢
性別
婚姻事項 (旧姓)
国籍
出生地
現住所 (郵便番号)〒 -  ※住所自動入力
(都道府県)
(市区町村)
(番地など)
電話 / FAX番号
E-mailアドレス ※フォーム送信後、ご入力頂いたメールドレスへ確認メールが送られます。pdfファイルが添付されているので、GmailやYahoo!メールなどのPCメールアドレスをおすすめしています。
(確認のため再入力)
※予備のアドレスがある方は入力して下さい
ご職業
勤務先・学校名
勤務先・学校住所 (郵便番号)〒 -  ※住所自動入力
(都道府県)
(市区町村)
(番地など)
勤務先・学校
電話 / FAX番号
(電話番号)
(FAX番号)
パスポートの有無
※ 受領予定日: 日頃
※既に所持されている場合は詳細をご記入下さい。
(番  号)
(発 行 日)
(有効期限)
留学中の緊急連絡先 (郵便番号)〒 -  ※住所自動入力
(都道府県)
(市区町村)
(番地など)
(電話番号)
(FAX番号)
(保護者氏名) (続柄)
海外経験
(渡航国) (期間)
語学力※英語力のみ必須項目 ● 英語力 
● TOEFL 
● TOEIC 
● 英検 
● その他 

プログラムコース詳細

申込希望学校名
コース名
(学校名)
(国名) (都市名)
希望コース①

※開校日と終了日がわからない場合は空欄で結構です。当社アドバイザーが確認します。

(プログラム1)
(コース名)

(期間)

開始日:
終了日:
合計 週間 ・ 週当たり時間(レッスン)
希望コース② (プログラム)
(コース名)

(期間)

開始日:
終了日:
合計 週間 ・ 週当たり時間(レッスン)

滞在先詳細

滞在希望①

※入居日と退去日が分からない場合は空欄で結構です。当社アドバイザーが確認します。

(タイプ)
(到着日)
(出発日)
合計週間
滞在希望② (タイプ)
(到着日)
(出発日)
合計週間

個人情報※ホームステイをされる方は必ずご入力下さい。

タバコは吸いますか?
他人のタバコは気になりますか?
お酒を飲みますか?
ペットは苦手ですか?
※ 苦手なペット:
子供は苦手ですか?
※ 特記事項:
食べ物について ● 嫌いな食べ物
● 好きな食べ物
アレルギーの有無
※ あると答えた方は具体的に:
病歴・既往症なありますか?
※ あると答えた方は具体的に:
宗教の有無
※ あると答えた方は具体的に:
趣味
その他
滞在先への希望

ホームステイ先の特別なご要望が有ればご記入下さい。

出迎え・航空券・保険

出発 / 帰国予定日 (出発予定日)
(帰国予定日)
航空券 (見積もり)

※航空券について未定の方は、空欄で結構です。当社アドバイザーより詳細をご案内致します。

(航空券種類)
(出発地)
(到着地 / 国)
(到着地 / 都市)
(航空会社)
(重視する項目)
(ご予算)
(予約人数) 大人人  子ども
ビザ申請
空港送迎
保健手配

※当社でお申込みを希望されない場合も、何らかの海外傷害保険にご加入下さい。
※海外傷害保険は、サポートの関係上、出来る限り当社を通じてご加入下さい。

留学プログラム申込契約事項をよくお読み頂いた上で、同意して頂ける方はチェックして下さい。