手続き申込み

オンライン申込み

  1. オンライン申込フォームをご入力下さい。
    入力でわからない箇所がありましたら、空欄で結構です。当センターアドバイザーがお電話にて確認致します。
  2. 申し込み契約事項を必ずお読み下さい。
  3. 契約事項にご不明な点がなければ、送信ボタンを押してください。ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせ下さい。
  4. 当留学センター留学アドバイザーより必ず２営業日以内にお電話、メール、郵送などで連絡があります。ご連絡をお待ち下さい。
  5. お申込み時に頂いた情報については、当社プライバシーポリシーに基づき管理させて頂きます。

  • STEP1

    内容の入力

  • STEP2

    入力内容の確認

  • STEP3

    お申し込み完了

担当カウンセラー

※当社カウンセラー名がお分かりでしたらご記入願います。
お名前（漢字）
お名前（かな）
お名前（ローマ字） First Name（名）
Family Name（姓） ※パスポートに印字されているものと同じスペルでご入力ください。
生年月日 年 月 日　　 年齢歳
性別
婚姻事項 （旧姓）
国籍
出生地
現住所 （郵便番号）〒 - 　※住所自動入力
（都道府県）
（市区町村）
（番地など）
電話 / FAX番号
E-mailアドレス ※フォーム送信後、ご入力頂いたメールドレスへ確認メールが送られます。pdfファイルが添付されているので、GmailやYahoo!メールなどのPCメールアドレスをおすすめしています。
（確認のため再入力）
※予備のアドレスがある方は入力して下さい
ご職業
勤務先・学校名
勤務先・学校住所 （郵便番号）〒 - 　※住所自動入力
（都道府県）
（市区町村）
（番地など）
勤務先・学校
電話 / FAX番号		 （電話番号）
（FAX番号）
パスポートの有無
※ 受領予定日： 月 日頃
※既に所持されている場合は詳細をご記入下さい。
（番　　号）
（発 行 日）
（有効期限）
留学中の緊急連絡先 （郵便番号）〒 - 　※住所自動入力
（都道府県）
（市区町村）
（番地など）
（電話番号）
（FAX番号）
（保護者氏名） （続柄）
海外経験
（渡航国） （期間）
語学力※英語力のみ必須項目 ● 英語力　 ※
● TOEFL　点
● TOEIC　点
● 英検　
● その他　

プログラムコース詳細

申込希望学校名
コース名		 （学校名）
（国名） （都市名）
希望コース①

※開校日と終了日がわからない場合は空欄で結構です。当社アドバイザーが確認します。

（プログラム1）
（コース名）

（期間）

開始日： 年 月 日
終了日： 年 月 日
合計 週間 ・ 週当たり時間（レッスン）
希望コース② （プログラム）
（コース名）

（期間）

開始日： 年 月 日
終了日： 年 月 日
合計 週間 ・ 週当たり時間（レッスン）

滞在先詳細

滞在希望①

※入居日と退去日が分からない場合は空欄で結構です。当社アドバイザーが確認します。

（タイプ）
（到着日） 年 月 日
（出発日） 年 月 日
合計週間
滞在希望② （タイプ）
（到着日） 年 月 日
（出発日） 年 月 日
合計週間

個人情報※ホームステイをされる方は必ずご入力下さい。

タバコは吸いますか？
他人のタバコは気になりますか?
お酒を飲みますか？
ペットは苦手ですか？
※ 苦手なペット：
子供は苦手ですか？
※ 特記事項：
食べ物について ● 嫌いな食べ物
● 好きな食べ物
アレルギーの有無
※ あると答えた方は具体的に：
病歴・既往症なありますか？
※ あると答えた方は具体的に：
宗教の有無
※ あると答えた方は具体的に：
趣味
その他
滞在先への希望

ホームステイ先の特別なご要望が有ればご記入下さい。

出迎え・航空券・保険

出発 / 帰国予定日 （出発予定日） 年 月 日
（帰国予定日） 年 月 日
航空券 （見積もり）

※航空券について未定の方は、空欄で結構です。当社アドバイザーより詳細をご案内致します。
（航空券種類）
（出発地）
（到着地 / 国）
（到着地 / 都市）
（航空会社）
（重視する項目）
（ご予算） 円
（予約人数） 大人人 　子ども人
ビザ申請
空港送迎
保険手配

※当社でお申込みを希望されない場合も、何らかの海外傷害保険にご加入下さい。
※海外傷害保険は、サポートの関係上、出来る限り当社を通じてご加入下さい。

留学プログラム申込契約事項をよくお読み頂いた上で、同意して頂ける方はチェックして下さい。※